hjørne LOGO for bladet Kondis

SKADER I IDRETTEN

Bånd

ACHILLESSENESKADER

Av Per Inge Østmoen, syklist og løper

Bånd

Hvilke skader forekommer i achillessenen,
og hva karakteriserer disse?

Vi kan dele achillesseneskadene inn i to grupper: Den første er de akutte, som typisk er forårsaket av traumer som kan oppstå ved plutselige og voldsomme rykk i senen. Dette kan forekomme ved hopp og løping, særlig dersom man driver høyintensiv trening eller konkurranse, og især hvis underlaget er hardt og oppvarmingen forut for aktiviteten har vært utilstrekkelig. Videre er utrente som foretar raske spurter svært utsatt for akutt skade på denne senen, eksempelvis den 35-årige sedate familiefaren som ikke har drevet fysisk aktivitet siden militærtjenesten, men som nå skal spille fotball med minstemann på gressplenen. Ikke få har opplevd overrivning av større eller mindre deler av achillessenen under slike omstendigheter. Symptomene er lette å kjenne igjen. Det opptrer en plutselig, voldsom og stikkende smerte i skadeøyeblikket, og skadestedet er gjerne svært ømt ved berøring. I tillegg kan man kjenne en glippe eller sprekk i senen. Fullstendig overrivning av achillessenen kjennetegnes ved at man ikke greier å bøye fotbladet nedover. En sikker test på hvorvidt det har skjedd en totaloverrivning eller ikke, er at den skadede legger seg på magen, mens en annen med hånden klemmer fra begge sider på et bestemt punkt i leggmuskelen. Med en intakt sene vil foten uvilkårlig bøyes bakover når man klemmer på dette området.  Hvis senen er avrevet, vil derimot ingenting skje. I begge tilfeller må lege konsulteres, fordi skaden krever behandling. Ved totalruptur av senen består behandlingen i kirurgi, ved at endene av den revnede senen sys sammen igjen.  Det er også mulig å behandle utelukkende ved immobilisering av det skadede lem, men dette gir i regelen et langsommere og mer usikkert resultat. Ved partiell overrivning av senen er symptomene tilsvarende de som fremkommer ved betennelse (se eget avsnitt), men symptomene er sterkere og de kommer umiddelbart etter at det akutte traume har inntruffet. I disse tilfellene vil skadeforløp og behandling være svært lik achillessenebetennelsens kroniske form. (Se denne)

Den andre vanlig forekommende achillesskaden er achillessenebetennelsen, som oppstår når langvarig påkjenning overskrider den toleransegrense som senens vev er vant til å tåle. Det er denne formen som er aller mest vanlig hos løpere, og som ofte betegnes som en "løpernes folkesykdom." Den har et karakteristisk og lett gjenkjennelig symptombilde: I den aller tidligste fasen merker den rammede at området som ligger 1-5 centimeter ovenfor hælbenet føles stivt når man begynner å gå etter å ha stått opp om morgenen, samtidig som man muligens kjenner en svak smerte. Dette er gjerne et resultat av at man har drevet med plutselig intensiv trening, for eksempel uvant intervalltrening, eller at man har løpt på et uvant underlag eller at man har løpt uvanlig langt. Utover dagen avtar så stivheten, og man merker ingenting. På dette stadium er betennelsens omfang svært så moderat, og kan betraktes som et forsøk fra kroppens side på å adaptere seg til den nye belastningen.

Betennelsesreaksjoner av den type det her er tale om er nemlig nettopp dette: Uttrykk for øket omsetningshastighet i vevet, noe som er nødvendig for at vevsstrukturene skal kunne tilpasse seg økende belastninger.

 

Hva gjør man hvis man har fått betennelse i achillessenen?

Når det har kommet så langt som til en utvetydig skadeutvikling, som avsløres ved at fortsatt trening forsterker plagene, har man imidlertid overskredet det belastningsnivå hvor vevet greier å holde tritt med påkjenningen. En nedbrytning av vevet har dermed begynt, og man får hva man kaller en steril betennelse som kjennetegnes ved øket væskeansamling, hevelse, samt ømhet ved berøring. Hvis man gnir på det ømme punktet, vil man gjerne registrere en knitrende "potetmelfølelse" rundt senen, og dette gjør diagnosen helt klar. I dette første stadiet kan det være tilstrekkelig å redusere treningsmengden og/eller løpe bare på grus eller annet mykt underlag. Altfor mange lange motbakker bør også unngås ved smerter i achillesområdet, da slik løping gir særlig stor strekk i senen. Eventuelt kan man bytte løpesko hvis man mistenker at de mangler de egenskaper som skal til for å beskytte godt nok. Det finnes spesielle inleggssåler for hælen, og det kan ofte være lurt å legge en slik i hælpartiet og således heve det noen få millimeter. Uttøyninger av leggen er også av vesentlig betydning for å gjøre hele bevegelsesapparatet mer elastisk og mindre utsatt for skader.

Ved slike enkle tiltak vil begynnende achillesseneplager i de aller fleste tilfeller etter få dager gå over av seg selv. Det må understrekes at man aldri må trosse smerte, men konsekvent gjennomføre de tiltak som skal til for å oppnå smertefrihet. Gjør det vondt, er dette kroppens eget signal om at en fortsatt skadeutvikling pågår. Defor er det nødvendig å ta hensyn til skaden og legge om treningen med en gang man merker uttalt ubehag.

Dersom ikke noe av dette hjelper, må løping opphøre, og man må gripe til substitusjonstrening. Sykling på sykkel eller ergometersykkel medfører i regelen ingen smerte, og kan anbefales. Svømming og skiløp er selvfølgelig også alternativer. Samtidig kan lege og fysioterapeut forkorte tilhelingstiden ved å gi lokalbehandling av skadeområdet. Ultralyd, varme,  laser og elektrisitet er de alminneligste metodene. Medikamentiell behandling med betennelseshindrende preparater er også mulig. Endel har gode erfaringer med å sette foten med den skadede senen ned i en bøtte som så fylles med vann så varmt som man kan tåle uten at det gjør vondt. (Rundt 40-42 grader) I det hele tatt er det ved alle skadetyper vesentlig å holde skadestedet varmt for å understøtte sirkulasjonen og helbredelsen. Å ligge med ullsokker om natten kan anbefales. Her må det nevnes at nettopp området som ligger 1-5 centimeter overfor hælen kanskje er det punktet på kroppen hvor sirkulasjonen er dårligst. Selv sover jeg forresten alltid med sokker på selv om jeg ikke er skadet, og man skal ikke se bort i fra at den økede varmeeffekten har en forebyggende virkning.

Typisk for betennelse i achillessenen og andre sener er at de gjerne oppstår gradvis, hvorfor mange ikke tar skikkelig hensyn til skaden med en gang den blir merkbar. Forsøker man å trene det hele vekk ved å fortsette løpingen på nøyaktig samme måte som før, vil skaden i en lang rekke tilfeller utvikle seg videre. Når et stort antall løpere har opplevet dette, skyldes det ikke minst det karakteristiske symptombildet: Senen gjør vondt og verker i begynnelsen av løpeturen, men deretter avtar smertene ettersom senen blir oppvarmet under aktiviteten. Etterpå blir smertene til gjengjeld enda sterkere, men ofte kan løperen fortsette på denne måten i mange dager eller endog uker, før plagene til slutt gradvis blir så store at løpetrening blir umulig. Ved en slik uklok fremgangsmåte er det fare for at betennelsen forverres og går over i en kronisk form, som kan komme til å resultere i et lengre avbrudd i løpingen. Dette er som man forstår ingen ønskesituasjon, og det er derfor viktig å søke å avverge at en kronisk betennelse utvikler seg.

Den kroniske achillessenebetennelsen kan være en langvarig skade, og dette skyldes at vevsødeleggelsene efterhvert blir store. Således kan man ved denne tilstanden ofte se nedslitning og overrivning av større eller mindre deler av senens vev, og man står i slike tilfeller overfor et syndrom tilsvarende en akutt partiell ruptur med en omfattende betennelsesreksjon i tillegg. Nå merkes smerter i senen også ved normal gange, og løping er naturligvis helt urealistisk. Senens tykkelse er gjerne merkbart øket på skadestedet, og det blir gjerne avsetninger som består av fibrin og diverse arrvev rundt senen. Disse forsvinner spontant over tid, men dersom skadeprosessen har kommet såpass langt brukes ofte operasjon hvor avsetningene rundt senen fjernes, noe som erfaringsmessig gir gode resultater med raskere tilheling. I helt ekstreme tilfeller kan også kalkavleiringer i skadeområdet forekomme, og skaden kan komme så langt at man får en så sterk svekkelse av senen at det til slutt kommer til en hel avrivning, som behandles som tidligere beskrevet.

Uansett betennelsens alvorlighetsgrad, er det avgjørende at man i gjenopptreningen etter smertefasen øker aktivitetsnivå og intensitet gradvis og forsiktig, slik at man unngår at skaden oppstår på ny. Her er regelen at man alltid skal trene under smerteterskelen. Dersom det er smertefullt å trene, er noe galt på ferde!

  

Hvilke faktorer øker skaderisikoen,
og hvordan forebygge achillessenetrøbbel?

Når det gjelder forebygging, er det meget viktig at man etter hver løpetur foretar grundige uttøyninger av leggens muskulatur, da en stram muskulatur i stor grad øker belastningen på muskelvev og sener. Regelmessig tøyning gjør muskelfibrene mer elastiske, noe som tilsvarende reduserer belastningen på disse strukturene. Man bør forøvrig samtidig tøye alle de muskelgrupper som involveres i treningen, og altså gjøre dette hver gang man har trent.

Videre er det udiskutabelt at utstrakt løping på asfalt eller betong øker risikoen for seneskader. En sene består av omtrent 90% kollagen, og dette proteinet har blant annet den fysiske egenskap at dets elastisitet reduseres progressivt med bevegelseshastigheten av de belastninger det utsettes for. Dette er naturligvis funksjonelt, i det denne egenskapen gjør at senen faktisk yter sterkere beskyttelse jo kraftigere og mer intens påkjenningen er. Samtidig forstår man at belastningen kan bli for stor, særlig hvis man ikke er vant til å løpe på hardt underlag. Hvis man er vant til å løpe på bare mykt underlag eller er helt utrent, tar det måneder å trene seg opp til å tåle asfaltløping. Her er det viktig å huske på at selv om senene og deres fester ved treningspåvirkning adapterer seg til store påkjenninger, tar det betydelig lenger tid å bygge opp styrken i senevev enn hva tilfellet er med muskulatur. Progresjonen i treningen må derfor alltid være så langsom at senene får tid på seg til å henge med når formen bedres.

En annen karakteristisk egenskap ved kollagen, og som kan og bør utnyttes i skadeforebyggingen, er at øket temperatur øker kollagenets, og dermed altså senens, elastisitet. Den andre siden av dette, er som man kan tenke seg at ved nedkjøling av senen minsker elastisiteten så mye at den blir langt stivere enn nødvendig for å absorbere nedslagsstøtene ved løping. Med andre ord er en nedkjølt achillessene mye mer utsatt for å bli overbelastet og skadet enn dersom man klokelig sørger for å holde den varm. Mange har kanskje sett at balettdansere trener med tykke ullsokker over achillesseneområdet. Dette gjør de ikke uten grunn, og løpere bør ta lærdom av dette. Mange achillesplager har oppstått som en følge av at løperen har brukt tynne nylonsokker i kaldt vær. Under løpingen blir føttene meget varme, men hælsenepartiet kjennetegnes som nevnt av dårlig sirkulasjon, og får ingen tilsvarende varmeøkning under muskelarbeide. Når man løper i kuldegrader opptrer da i stedet nedkjøling med sterkt nedsatt elastisitet i senefibrene, noe som øker skaderisikoen. Løsningen her er å i kaldt vær benytte sokker som inneholder ull. Dersom det blir meget kaldt, det vil si 15-20 minusgrader eller mer, kan det anbefales at man lager seg mansjetter tilsvarende de ballettdanserne bruker. Dette kan gjøres ved at man klipper over noen gamle raggsokker, for så å feste dem til stillongsen eller superunderbuksen i området rundt achillessenen og slik løpe med dem.

Nå er det ikke bare hardt underlag som øker skaderisikoen. Svært mykt underlag kan også fremkalle achillestrøbbel. Det finnes mange eksempler på at utøvere har reist til Syden og løpt på sandstrendene, og så har pådratt seg betennelse i achillessenen. Årsaken har vært at når løperens hæl synker ned i den myke sanden, blir leggmuskulaturens og dermed senens bevegelsesbane mye større enn hva man er trent opp til å tåle. Den store og uvante belastningen har så gitt skade.

Eksemplet illustrerer det poeng at hva som typisk forårsaker både achillesskader og andre typer belastningssskader, er påkjenninger som man ikke er trent opp til å kunne tåle. Grunnregelen er derfor at når endringer gjøres i treningen eller i de omstendighetene den drives under, bør disse skje gradvis, hva enten det dreier seg om økning i treningens mengde og intensitet, underlaget man løper på, eller skoene man bruker. Kroppens strukturer og vev er i høyeste grad i stand til å bli trent opp til å tåle store og langvarige belastninger, men denne opptreningen må skje gradvis, og enhver lokalisert smerte som oppstår og som forverres ved trening må møtes med mottiltak, som i de aller fleste tilfeller kan forhindre at en ekte og i verste fall langvarig skade får utvikle seg med et kjedelig avbrekk i treningsaktiviteten til følge.

Den viktigste enkeltfaktoren i dette totalbildet er at all treningsaktivitet skjer med samvittighetsfullhet og omtanke. Dårlig treningsdisiplin, kjennetegnet ved lange pauser fra treningen med derpå følgende voldsomme "skippertak," har forårsaket mang en skade og ufrivillig opphør av trening. Regelmessig trening med derpå følgende uttøyning, helst komplettert med et par ukentlige økter med styrketrening, langsom progresjon samt variasjon i turenes lengde, underlag og intensitet og gjerne også med hensyn til fottøy, er hemmeligheten bak en mest mulig skadefri og gledesfylt idrettsutøvelse.

LItteratur:

Ardle et. al.: Exercise Physiology. Lea and Febiger 1991.

Guyton & Hall: Medical Physiology. Ninth Edition 1996. W.B. Saunders.

Lars Peterson og Per Renstroem: Skador inom idrotten. Tidens foerlag 1992.

Asbjørn Gjerset: Idrettens Treningslære. Universitetsforlaget 1992.

Artikkelsamlingen

Copyright©DNM-KONDIS

Den Norske Maratonklubben Løpsbladet KONDIS Terminlister for løp Resultater Statistikk Artikler om løp, trening og annet Løpsreiser Pekere Løpsforum E-postliste E-Post til KONDIS p nett Hovedsiden