|
|
Av Per Inge Østmoen,
syklist og løper
Hvilke skader forekommer i
achillessenen,
og hva karakteriserer disse?
Vi kan dele
achillesseneskadene inn i to grupper: Den første er de akutte, som
typisk er forårsaket av traumer som kan oppstå ved plutselige og
voldsomme rykk i senen. Dette kan forekomme ved hopp og løping,
særlig dersom man driver høyintensiv trening eller konkurranse, og
især hvis underlaget er hardt og oppvarmingen forut for aktiviteten har
vært utilstrekkelig. Videre er utrente som foretar raske spurter
svært utsatt for akutt skade på denne senen, eksempelvis den
35-årige sedate familiefaren som ikke har drevet fysisk aktivitet siden
militærtjenesten, men som nå skal spille fotball med minstemann
på gressplenen. Ikke få har opplevd overrivning av større
eller mindre deler av achillessenen under slike omstendigheter. Symptomene er
lette å kjenne igjen. Det opptrer en plutselig, voldsom og stikkende
smerte i skadeøyeblikket, og skadestedet er gjerne svært
ømt ved berøring. I tillegg kan man kjenne en glippe eller sprekk
i senen. Fullstendig overrivning av achillessenen kjennetegnes ved at man ikke
greier å bøye fotbladet nedover. En sikker test på hvorvidt
det har skjedd en totaloverrivning eller ikke, er at den skadede legger seg
på magen, mens en annen med hånden klemmer fra begge sider på
et bestemt punkt i leggmuskelen. Med en intakt sene vil foten uvilkårlig
bøyes bakover når man klemmer på dette området.
Hvis senen er avrevet, vil derimot ingenting skje. I begge tilfeller må
lege konsulteres, fordi skaden krever behandling. Ved totalruptur av senen
består behandlingen i kirurgi, ved at endene av den revnede senen sys
sammen igjen. Det er også mulig å behandle utelukkende ved
immobilisering av det skadede lem, men dette gir i regelen et langsommere og
mer usikkert resultat. Ved partiell overrivning av senen er symptomene
tilsvarende de som fremkommer ved betennelse (se eget avsnitt), men symptomene
er sterkere og de kommer umiddelbart etter at det akutte traume har inntruffet.
I disse tilfellene vil skadeforløp og behandling være svært
lik achillessenebetennelsens kroniske form. (Se denne)
Den andre vanlig forekommende
achillesskaden er achillessenebetennelsen, som oppstår når
langvarig påkjenning overskrider den toleransegrense som senens vev er
vant til å tåle. Det er denne formen som er aller mest vanlig hos
løpere, og som ofte betegnes som en "løpernes
folkesykdom." Den har et karakteristisk og lett gjenkjennelig
symptombilde: I den aller tidligste fasen merker den rammede at området
som ligger 1-5 centimeter ovenfor hælbenet føles stivt når
man begynner å gå etter å ha stått opp om morgenen,
samtidig som man muligens kjenner en svak smerte. Dette er gjerne et resultat
av at man har drevet med plutselig intensiv trening, for eksempel uvant
intervalltrening, eller at man har løpt på et uvant underlag eller
at man har løpt uvanlig langt. Utover dagen avtar så stivheten, og
man merker ingenting. På dette stadium er betennelsens omfang svært
så moderat, og kan betraktes som et forsøk fra kroppens side
på å adaptere seg til den nye belastningen.
Betennelsesreaksjoner av den
type det her er tale om er nemlig nettopp dette: Uttrykk for øket
omsetningshastighet i vevet, noe som er nødvendig for at vevsstrukturene
skal kunne tilpasse seg økende belastninger.
Hva gjør man hvis man
har fått betennelse i achillessenen?
Når det har kommet
så langt som til en utvetydig skadeutvikling, som avsløres ved at
fortsatt trening forsterker plagene, har man imidlertid overskredet det
belastningsnivå hvor vevet greier å holde tritt med
påkjenningen. En nedbrytning av vevet har dermed begynt, og man får
hva man kaller en steril betennelse som kjennetegnes ved øket
væskeansamling, hevelse, samt ømhet ved berøring. Hvis man
gnir på det ømme punktet, vil man gjerne registrere en knitrende
"potetmelfølelse" rundt senen, og dette gjør diagnosen
helt klar. I dette første stadiet kan det være tilstrekkelig
å redusere treningsmengden og/eller løpe bare på grus eller
annet mykt underlag. Altfor mange lange motbakker bør også
unngås ved smerter i achillesområdet, da slik løping gir
særlig stor strekk i senen. Eventuelt kan man bytte løpesko hvis
man mistenker at de mangler de egenskaper som skal til for å beskytte
godt nok. Det finnes spesielle inleggssåler for hælen, og det kan
ofte være lurt å legge en slik i hælpartiet og således
heve det noen få millimeter. Uttøyninger av leggen er også
av vesentlig betydning for å gjøre hele bevegelsesapparatet mer
elastisk og mindre utsatt for skader.
Ved slike enkle tiltak vil
begynnende achillesseneplager i de aller fleste tilfeller etter få dager
gå over av seg selv. Det må understrekes at man aldri må
trosse smerte, men konsekvent gjennomføre de tiltak som skal til for
å oppnå smertefrihet. Gjør det vondt, er dette kroppens eget
signal om at en fortsatt skadeutvikling pågår. Defor er det
nødvendig å ta hensyn til skaden og legge om treningen med en gang
man merker uttalt ubehag.
Dersom ikke noe av dette
hjelper, må løping opphøre, og man må gripe til
substitusjonstrening. Sykling på sykkel eller ergometersykkel
medfører i regelen ingen smerte, og kan anbefales. Svømming og
skiløp er selvfølgelig også alternativer. Samtidig kan lege
og fysioterapeut forkorte tilhelingstiden ved å gi lokalbehandling av
skadeområdet. Ultralyd, varme, laser og elektrisitet er de
alminneligste metodene. Medikamentiell behandling med betennelseshindrende
preparater er også mulig. Endel har gode erfaringer med å sette
foten med den skadede senen ned i en bøtte som så fylles med vann
så varmt som man kan tåle uten at det gjør vondt. (Rundt
40-42 grader) I det hele tatt er det ved alle skadetyper vesentlig å
holde skadestedet varmt for å understøtte sirkulasjonen og
helbredelsen. Å ligge med ullsokker om natten kan anbefales. Her må
det nevnes at nettopp området som ligger 1-5 centimeter overfor
hælen kanskje er det punktet på kroppen hvor sirkulasjonen er
dårligst. Selv sover jeg forresten alltid med sokker på selv om jeg
ikke er skadet, og man skal ikke se bort i fra at den økede
varmeeffekten har en forebyggende virkning.
Typisk for betennelse i
achillessenen og andre sener er at de gjerne oppstår gradvis, hvorfor
mange ikke tar skikkelig hensyn til skaden med en gang den blir merkbar.
Forsøker man å trene det hele vekk ved å fortsette
løpingen på nøyaktig samme måte som før, vil
skaden i en lang rekke tilfeller utvikle seg videre. Når et stort antall
løpere har opplevet dette, skyldes det ikke minst det karakteristiske
symptombildet: Senen gjør vondt og verker i begynnelsen av
løpeturen, men deretter avtar smertene ettersom senen blir oppvarmet
under aktiviteten. Etterpå blir smertene til gjengjeld enda sterkere, men
ofte kan løperen fortsette på denne måten i mange dager
eller endog uker, før plagene til slutt gradvis blir så store at
løpetrening blir umulig. Ved en slik uklok fremgangsmåte er det
fare for at betennelsen forverres og går over i en kronisk form, som kan
komme til å resultere i et lengre avbrudd i løpingen. Dette er som
man forstår ingen ønskesituasjon, og det er derfor viktig å
søke å avverge at en kronisk betennelse utvikler seg.
Den kroniske
achillessenebetennelsen kan være en langvarig skade, og dette skyldes at
vevsødeleggelsene efterhvert blir store. Således kan man ved denne
tilstanden ofte se nedslitning og overrivning av større eller mindre
deler av senens vev, og man står i slike tilfeller overfor et syndrom
tilsvarende en akutt partiell ruptur med en omfattende betennelsesreksjon i
tillegg. Nå merkes smerter i senen også ved normal gange, og
løping er naturligvis helt urealistisk. Senens tykkelse er gjerne
merkbart øket på skadestedet, og det blir gjerne avsetninger som
består av fibrin og diverse arrvev rundt senen. Disse forsvinner spontant
over tid, men dersom skadeprosessen har kommet såpass langt brukes ofte
operasjon hvor avsetningene rundt senen fjernes, noe som erfaringsmessig gir
gode resultater med raskere tilheling. I helt ekstreme tilfeller kan også
kalkavleiringer i skadeområdet forekomme, og skaden kan komme så
langt at man får en så sterk svekkelse av senen at det til slutt
kommer til en hel avrivning, som behandles som tidligere beskrevet.
Uansett betennelsens
alvorlighetsgrad, er det avgjørende at man i gjenopptreningen etter
smertefasen øker aktivitetsnivå og intensitet gradvis og
forsiktig, slik at man unngår at skaden oppstår på ny. Her er
regelen at man alltid skal trene under smerteterskelen. Dersom det er
smertefullt å trene, er noe galt på ferde!
Hvilke faktorer øker
skaderisikoen,
og hvordan forebygge achillessenetrøbbel?
Når det gjelder
forebygging, er det meget viktig at man etter hver løpetur foretar
grundige uttøyninger av leggens muskulatur, da en stram muskulatur i
stor grad øker belastningen på muskelvev og sener. Regelmessig
tøyning gjør muskelfibrene mer elastiske, noe som tilsvarende
reduserer belastningen på disse strukturene. Man bør
forøvrig samtidig tøye alle de muskelgrupper som involveres i
treningen, og altså gjøre dette hver gang man har trent.
Videre er det udiskutabelt at
utstrakt løping på asfalt eller betong øker risikoen for
seneskader. En sene består av omtrent 90% kollagen, og dette proteinet
har blant annet den fysiske egenskap at dets elastisitet reduseres progressivt
med bevegelseshastigheten av de belastninger det utsettes for. Dette er
naturligvis funksjonelt, i det denne egenskapen gjør at senen faktisk
yter sterkere beskyttelse jo kraftigere og mer intens påkjenningen er.
Samtidig forstår man at belastningen kan bli for stor, særlig hvis
man ikke er vant til å løpe på hardt underlag. Hvis man er
vant til å løpe på bare mykt underlag eller er helt utrent,
tar det måneder å trene seg opp til å tåle
asfaltløping. Her er det viktig å huske på at selv om senene
og deres fester ved treningspåvirkning adapterer seg til store
påkjenninger, tar det betydelig lenger tid å bygge opp styrken i
senevev enn hva tilfellet er med muskulatur. Progresjonen i treningen må
derfor alltid være så langsom at senene får tid på seg
til å henge med når formen bedres.
En annen karakteristisk
egenskap ved kollagen, og som kan og bør utnyttes i skadeforebyggingen,
er at øket temperatur øker kollagenets, og dermed altså
senens, elastisitet. Den andre siden av dette, er som man kan tenke seg at ved
nedkjøling av senen minsker elastisiteten så mye at den blir langt
stivere enn nødvendig for å absorbere nedslagsstøtene ved
løping. Med andre ord er en nedkjølt achillessene mye mer utsatt
for å bli overbelastet og skadet enn dersom man klokelig sørger
for å holde den varm. Mange har kanskje sett at balettdansere trener med
tykke ullsokker over achillesseneområdet. Dette gjør de ikke uten
grunn, og løpere bør ta lærdom av dette. Mange
achillesplager har oppstått som en følge av at løperen har
brukt tynne nylonsokker i kaldt vær. Under løpingen blir
føttene meget varme, men hælsenepartiet kjennetegnes som nevnt av
dårlig sirkulasjon, og får ingen tilsvarende varmeøkning
under muskelarbeide. Når man løper i kuldegrader opptrer da i
stedet nedkjøling med sterkt nedsatt elastisitet i senefibrene, noe som
øker skaderisikoen. Løsningen her er å i kaldt vær
benytte sokker som inneholder ull. Dersom det blir meget kaldt, det vil si
15-20 minusgrader eller mer, kan det anbefales at man lager seg mansjetter
tilsvarende de ballettdanserne bruker. Dette kan gjøres ved at man
klipper over noen gamle raggsokker, for så å feste dem til
stillongsen eller superunderbuksen i området rundt achillessenen og slik
løpe med dem.
Nå er det ikke bare
hardt underlag som øker skaderisikoen. Svært mykt underlag kan
også fremkalle achillestrøbbel. Det finnes mange eksempler
på at utøvere har reist til Syden og løpt på
sandstrendene, og så har pådratt seg betennelse i achillessenen.
Årsaken har vært at når løperens hæl synker ned
i den myke sanden, blir leggmuskulaturens og dermed senens bevegelsesbane mye
større enn hva man er trent opp til å tåle. Den store og
uvante belastningen har så gitt skade.
Eksemplet illustrerer det
poeng at hva som typisk forårsaker både achillesskader og andre
typer belastningssskader, er påkjenninger som man ikke er trent opp til
å kunne tåle. Grunnregelen er derfor at når endringer
gjøres i treningen eller i de omstendighetene den drives under,
bør disse skje gradvis, hva enten det dreier seg om økning i
treningens mengde og intensitet, underlaget man løper på, eller
skoene man bruker. Kroppens strukturer og vev er i høyeste grad i stand
til å bli trent opp til å tåle store og langvarige
belastninger, men denne opptreningen må skje gradvis, og enhver
lokalisert smerte som oppstår og som forverres ved trening må
møtes med mottiltak, som i de aller fleste tilfeller kan forhindre at en
ekte og i verste fall langvarig skade får utvikle seg med et kjedelig
avbrekk i treningsaktiviteten til følge.
Den viktigste enkeltfaktoren i
dette totalbildet er at all treningsaktivitet skjer med samvittighetsfullhet og
omtanke. Dårlig treningsdisiplin, kjennetegnet ved lange pauser fra
treningen med derpå følgende voldsomme "skippertak," har
forårsaket mang en skade og ufrivillig opphør av trening.
Regelmessig trening med derpå følgende uttøyning, helst
komplettert med et par ukentlige økter med styrketrening, langsom
progresjon samt variasjon i turenes lengde, underlag og intensitet og gjerne
også med hensyn til fottøy, er hemmeligheten bak en mest mulig
skadefri og gledesfylt idrettsutøvelse.
LItteratur:
Ardle et. al.: Exercise
Physiology. Lea and Febiger 1991.
Guyton & Hall: Medical
Physiology. Ninth Edition 1996. W.B. Saunders.
Lars Peterson og Per
Renstroem: Skador inom idrotten. Tidens foerlag 1992.
Asbjørn Gjerset:
Idrettens Treningslære. Universitetsforlaget 1992.
|