Den kvinnelige utøvertriaden - når kaloriinntaket blir for lavt

Artikkelen har også stått på trykk i Kondis nr. 6–2020

Kvinnelige idrettsutøvere som får i seg for lite energi i forhold til hva kroppen trenger, risikerer å utvikle menstruasjonsforstyrrelser, beinskjørhet og dårlig helse. Dette er en medisinsk tilstand som ofte ses blant fysiske aktive jenter og kvinner, og som kalles «den kvinnelige utøvertriaden».

Det er fysioterapeuten Ken Fredin som tar opp dette og liknende problemer som tretthetsbrudd og beinhinnebetennelse på en egen norsk fagside, MTSS.no.

Han forteller til Kondis at han har opprettet denne nettsiden fordi han mener det finnes mye feilaktig og utdatert informasjon om disse tilstandene på store norske og internasjonale helsenettsteder.

Lav energitilgjengelighet

Vanligvis tenker man på spiseforstyrrelser (slanking, feilaktig kroppsbilde) når det er manglende balanse mellom inntak og forbruk av kalorier, spesielt i forhold til jenter og idrett. Men Ken Fredin er tydelig på at dette er et mer generelt problem. Han poengterer at det som kalles for «lav energitilgjengelighet» kan oppstå uten at personen har noen form for spiseforstyrrelse, altså usunne holdninger knyttet til mat og kroppsbilde. Og Fredin argumenterer for at de generelle anbefalingene for daglig kaloriinntak ikke nødvendigvis er tilstrekkelige for dem som trener mye – uten at de øker inntaket deretter.

«Lav energitilgjengelighet» utgjør kjernen i «den kvinnelige utøvertriaden». Som navnet sier så er det altså tre kjennetegn ved denne tilstanden:

1. Lav energitilgjengelighet (med eller uten forstyrret spising)
2. Menstruasjonsforstyrrelse
3. Lav beinmineraltetthet

Ken Fredin gir et eksempel på hvor galt det kan gå ved bare å følge de veiledende tallene for det daglige kaloribehovet for en gjennomsnittskvinne. Han tar da utgangspunkt i en 17 år gammel kvinnelig utøver som veier 60 kg og kun har 15 prosent kroppsfett og dermed en fettfri masse på 51 kg. Hvis hun bruker 600 kcal på trening og spiser 2000 kcal, noe som ofte benyttes som veiledende tall på dagsbehovet for en gjennomsnittlig kvinne, vil hun spise alt for lite til å dekke kroppens energibehov. Det reelle energibehovet i dette eksempelet ville vært hele 2895 kcal.

Utøveren i dette eksempelet har altså lav energitilgjengelighet, uten at hun nødvendigvis har et anstrengt forhold til mat.

Ken Fredin knytter seg også til retningslinjer gitt av Den Internasjonale Olympiske Komite (IOC) som sier at utøvere bør legge til 300-600 kcal per dag for å forbedre lav energitilgjengelighet.

Her understreker Ken Fredin at dette er særlig viktig for utøvere i utholdenhetsidretter siden de har et betydelig høyere kaloriforbruk under trening. Derfor må disse utøverne passe godt på at de har et kaloriinntak som samsvarer med deres energiforbruk.

Paradoks: stabil vekt ingen garanti

Ken Fredin innrømmer at det kan være vanskelig å fange opp at en utøver har underskudd på energi siden vedkommende ofte har stabil kroppsvekt, noe som gjør det vanskelig å bruke dette som bevis på at man får i seg for lite energi. Dette vil virke paradoksalt siden vi vet at den eneste måten å gå ned i vekt på, er ved å spise færre kalorier enn vi bruker.

Fredin forklarer paradokset på denne måten i sin artikkel:

«Årsaken til dette er at en kropp med lav energitilgjengelighet nedprioriterer det den anser som mindre viktige kroppslige funksjoner for å spare energi. Dermed bruker kroppen færre kalorier, og det trengs da også færre kalorier til for å holde kroppen i energibalanse. Dette innebærer at man kan både være i kaloriunderskudd og energibalanse samtidig.»

På grunn av dette mener han at man ikke kan bruke stabil vekt som bevis på at man spiser nok, men at lav BMI (Body Mass Index) derimot kan være en indikator på at lav energitilgjengelighet, særlig hos undervektige utøvere med BMI på mindre enn 17.5, eller at utøveren veier mindre enn 85 prosent av gjennomsnittlig kroppsvekt for alderen.

Ken Fredin rister her litt i dem som slår seg til ro med at problemene med for lavt energiinntak kun gjelder for dem som har en eller annen form for spiseforstyrrelse, som anoreksi og bulimi. Han viser her til undersøkelser som avdekker at spiseforstyrrelser er vanligere blant kvinnelige utøvere enn i den generelle befolkningen, og at det da selvsagt er et problem for dem som rammes. Men Fredin hevder at for lavt kaloriinntak kan være et problem for langt flere enn dem som strever med spiseforstyrrelser.

Fremst i feltet:Siden mange av verdens beste løpere er svært tynne, er det fort gjort å tro at det å spise lite er veien å gå. (Foto: Bjørn Johannessen)

Forstyrret menstruasjon

Den andre komponenten i den kvinnelige utøvertriaden er forstyrret menstruasjon. Her skiller Ken Fredin mellom to typer forstyrrelser:

1. Sen menstruasjon, fravær av første menstruasjon etter fylte 15 år
2. Opphold av menstruasjonsblødninger i mer enn 3 måneder sammenhengende eller uregelmessige blødninger i mer enn 6 mnd.

Om dette skriver han:

«Sen menstruasjon, altså når første menstruasjonsblødning ikke har kommet før fylte 15 år, har i noen tilfeller bakgrunn i lav energitilgjengelighet, men i de aller fleste tilfeller er det andre årsaker til dette. Sen menstruasjon skal alltid utredes.

Vi ser at gjennomsnittlig alder for første menstruasjon er høyere blant idrettsutøvere en ellers i befolkningen, særlig i estetiske idretter som cheerleading, stuping, turn, rytmisk sportsgymnastikk og ballett.

Man tror at forskjellen i forekomst av sen menstruasjon mellom utøvere og ikke-utøvere i stor grad kommer av lav energitilgjengelighet. Studier på dyr viser tydelig at lav energitilgjengelighet før puberteten både hindrer vekst og forsinker den seksuelle utviklingen. I tillegg er også mulig at sen menstruasjon/forsinket seksuell utvikling gir utøvere i enkelte idretter en tidlig fordel, som gjør at de hevder seg i idretten tidligere, såkalt seleksjonsbias.»

Også opphold av menstruasjonsblødninger er noe man kan finne hos idrettsutøvere, og Fredin er klar på at dette ikke er normalt. Han refererer til undersøkelser som har vist at så mange som 65 prosent av langdistanseløpere har fått opphold i menstruasjonen:

«Det er dessverre fortsatt et betydelig problem at mange kvinnelige utøvere og trenere fortsatt tror at menstruasjonstap tyder på at man trener hardt nok, i stedet for å innse at det er et alvorlig symptom som krever medisinsk utredning.»

Det kvinnelige kjønnshormonet østrogen er vanligvis en del av forklaringene når symptomer som tap av beinmasse og manglende menstruasjon skal diagnostiseres, skriver Fredin:

«Reduserte østrogennivåer er den vanligste forklaringen på tap av beinmasse for kvinnelige utøvere med FHA1), og hormonterapi og p-piller har derfor tidligere vært førstehåndsbehandling av utøvere med amenoré (menstruasjonstap). Men slik behandling har ikke klart å vise en betydelig effekt på å behandle beintap hos kvinnelige utøvere med FHA. Det har til og med blitt vist til at slik behandling faktisk kan føre til ytterligere beintap hos idrettsutøvere.»

Her mener Fredin at disse forklaringene bommer på det som er det underliggende problemet:

«Kunstig normalisering av østrogennivået og oppstart av menstruasjon gjør ingenting for å bedre den underliggende energimangelen, og å få tilbake menstruasjonen kan derimot gi utøvere en falsk trygghet slik at de fortsetter å trene med lav energitilgjengelighet. P-piller og annen hormonbehandling frarådes derfor nå som førstelinjebehandling av menstruasjonstap hos kvinnelige utøvere. For å få behandlet tilstanden må energitilgjengeligheten økes.»

Ken Fredins tiltak for disse problemene er da det enkle rådet om å spise mer og trene mindre, noe som for mange utøvere betyr at kroppsvekten må økes:

«Hvis energiinntaket ikke står i forhold til energiforbruket, vil dette virke negativt både på helse og prestasjon. De som driver med utholdenhetsidretter, har ofte et høyere kaloriforbruk enn andre utøvere og ikke-utøvere, og rådet er at disse utøverne må ta særlig hensyn til dette og bevisst sørge for å få i seg nok kalorier. For øvrig bør alle utøvere være klar over at menstruasjonsforstyrrelser ikke er normalt selv for kvinner som trener mye og hardt.

Hvis utøveren spiser mer og går opp i vekt, vil menstruasjonene komme tilbake. Man ser ofte at menstruasjonen kommer tilbake når vekten økes med 5-10 prosent.»

– Det er viktig å få frem at mange kvinnelige utøvere og trenere tror det er normalt å miste menstruasjonen når de trener mye og hardt. Det stemmer ikke, understreker Fredin til Kondis.

Lav beinmineraltetthet

Det tredje elementet i «den kvinnelige utøvertriaden» er lav beinmineraltetthet. Ken Fredin beskriver det slik:

«Overbelastningsskader i bein forekommer oftere blant kvinnelige enn mannlige utøvere, inkludert tilstander som tretthetsbrudd i skinnebeinet og medialt tibialt stressyndrom (beinhinnebetennelse). En kvinnelig utøver som pådrar seg et tretthetsbrudd bør utredes for den kvinnelige utøvertriaden, siden slike skader kan være tegn på lav beintetthet.»

Om helseattest og helsesertifikat

Norges Friidrettsforbund har en ordning med helseattest og helsesertifikat som gjelder jenter som konkurrerer på mellom- og langdistanse og som skal ha representasjonsoppgaver. Vi spurte Ken Fredin om han mener at disse bør utvides til å gjelde alle jenter som deltar i konkurranser?

– Ordningen som Friidrettsforbundet har med Olympiatoppen og Sunn Idrett om helseattest og helsesertifikat retter seg mot en gruppe utøvere som er i særlig risiko for lav energitilgjengelighet (også kjent som relativ energimangel i idretten eller RED-S), og det er nok også i denne gruppen et slikt krav i størst grad vil kunne oppnå sitt formål.

Ken Fredin understreker overfor Kondis at det er viktig å ha fokus på disse problemene:

– Utøvernes helse bør derimot være i fokus i alle nivåer i idretten og ikke bare hos de som deltar i konkurranser. Jeg tror derfor det er riktigere å bruke ressurser på å utvikle gode trenere som setter helse foran prestasjon, og å gi dem de ressursene de trenger for å kunne fange opp og følge opp egne utøvere som viser tegn til lav energitilgjengelighet, fremfor en utvidet helseattestordning. Klubbene bør ha kjennskap til problemstillingen og ha ordninger på plass for å fange dette opp. Har de ikke dette fra før, bør de ta kontakt med sine respektive særforbund og/eller Sunn Idrett for mer informasjon om hvordan man kan få til dette i egen klubb, avslutter Ken Fredin.

---------------------------------------
1) FHA: Funksjonell hypothalamisk amenoré: når mentruasjonstapet kommer av redusert hormonproduksjon i hypothalamus (hormonkjertel i hjernen) som følge av lav energitilgjengelighet. Det er altså en medisinsk diagnose som kan enten vise seg som sen menstruasjon eller stans i menstruasjon. Ref. Fredin

Engasjert: Ken Fredin har laget nettstedet MTSS.no som er en fagside for skinnebeinsproblematikk. I det daglige jobber han som fysiopterapeut hos Klinikk for Alle på Røa i Oslo. (Foto: privat)