Ekspertene svarer: Trenger råd om hælskade

Artikkelen har stått på trykk i Ekspertpanelet i Kondis nr. 1 - 2021. Har du et spørsmål om trening, skader, kosthold eller noen annet kondisjonsrelatert, så kan du bare sende spørsmålet ditt til en av Kondis-ekspertene på e-post til Kondis.


Råd om hælskade

Jeg lurer på om dere har noen gode råd til min etter hvert kroniske utfordring med min venstre hæl. Jeg fikk dette etter en fjellultra ved Zermatt i Sveits i juli 2017. Etter det har jeg hatt smerter i perioder. Det er mest plagsomt i starten på en økt (2 første km) og siste tredjedel av en ultra, men det er også plagsomt i hverdagen ellers. Smerten sitter rett under akillesfestet, og det gjør vondt når man trykker på punktet med tommelen. Videre går smertene ut på hver side av hælen.

Jeg har gått til tre forskjellige fysioterapauter, gjort øvelser (eksentrisk og vanlig tåhev m.m.) og hatt en utredning ved Kysthospitalet i Stavern. Jeg har løpt fast 4-6 ganger i uken i 42 år. Det er blitt en livsstil, men jeg skulle gjerne ha sluppet å ha så mye smerter ved løpingen.

Tar imot råd med stor takk!

Med vennlig hilsen
Frank Andre Jacobsen

Lege ved NIMI, Odd Arne Daljord, svarer

Ut fra beskrivelsen registreres smertene i den øvre bakre delen av hælen der akillessenen møter hælen. Ifølge opplysningene er smertene dels på baksiden, dels noe på sidene av hælen.

Det er ikke satt noen diagnose på tilstanden, men det er gjort MR-undersøkelse, og det er også undersøkt med ultralyd. MR undersøkelsen ser ikke ut til å beskrive noe som passer med området der smertene registreres, og den gir heller ikke noen annen forklaring på plagene. Ultralyd har heller ikke brakt frem noe som har endt i en diagnose.

Det er gjort forsøk med eksentrisk trening, men dette har heller ikke gitt noe resultat. Det ser ut til at løping er det største problemet, mens sykling går bedre.

Vurdering

Beskrivelsen her baserer seg på opplysninger og bilde av hælen med markering av hvor smertene registreres. En mer eksakt diagnostisering krever klinisk undersøkelse, noe som i slike tilfeller vanligvis vil kunne gi en diagnose.

Smertelokaliseringen her er i hælovergangen der akillessenen møter hælbenet. Her vil senen i frasparksfasen presses mot hæltoppen. Det gir trykk mot indre flate i akillessenen. Smerten her er som oftest nokså lokaliserte og kan strekke seg over hele akillessenens bredde i området, dels noe ut på begge sider, men oftest mot utsiden.

Det hører med at akillesenen på baksiden og på sidene er dekket av en ganske stiv hinne. Den vil også i frasparksfasen strammes og gi økt trykk mot akillessenen.

I tågange vil senen være stram, men er frigjort fra hælbenet. Samtidig er senenhinnen slakk. Dette kan brukes til å skille en rekke tilstander fra hverandre.

Anatomisk ligger det en fettpute like på oversiden av hælbenet tett på området der akillesenen møter hælen (kalles Kägers fettpute). Nedenfor denne er det et åpent rom som ofte beskrives som bursa eller slimpose. Noen reell slimpose finnes ikke, men det kan noen ganger danne seg noe væske her. Hælbenet danner i bakre topp en tverrkant. Denne kan være mer (Haglunds hæl) eller mindre spiss. Den ender på begge sider i hjørner, som også kan være ganske spisse. Videre kan hælen ha mer eller mindre spisse kanter på begge sider av hælen ned mot akillessenefestet. Dette kan ha funksjonell betydning fordi senehinnen dekker over disse, og på innsiden kan det ligge endel bløtdelsvev som kan komme i klem, særlig i frasparket.

Hælen mot akillessenen er dekket av brusk uten følelse. De strukturene som kan gi smerter her, er den indre flaten på akillesenen, evt. hele tverrsnittet av akillessenen, fettputen og bløtdelsvevet. Hælbenet kan nærmest ses på som en «stein i skoen» som får betydning for omgivelsene når den støter mot de andre strukturene.

I dette tilfelle, som er temmelig vanlig blant endel løpere, ser det ut til at problemet oppstår på grunn av kompresjon mellom akillessenen og hælbenet, dels i hæltoppen, dels på sidene i det som kalles øvre kanthjørner. Fettputen kan av og til danne frynser, som presser seg mellom akillessenen og hæltoppen. Det øker trykket mot akillessenen og vil da gi smerter i frasparket, eller nå man tøyer akilles. Trykket vil da øke presset mot sidene og mot hjørnene på sidene av hælen. Dette er enkelt å finne ut av ved å kjenne på det.

Tilstanden kan av og til minne om Haglunds hæl, men det er ikke beskrevet på MR og er ikke nødvendigvis tilfelle. Hvis akillessenen er skadet på innsiden, kan det testes i tågange og ved å hoppe på tærne. Hvis ikke det er vondt, kan akillessenen utelukkes som årsak til plagene. Trykk mot akillessenen bakfra vil kunne gi smerter ved skader på senen, men også om fettputen kommer i klem. Tøyninger eller gåing i motbakker er typisk for indre trykksmerter, men også smerter på sidene av hælen fordi senehinnen da øker presset. Kombinerer vi disse testingene, vil det være mulig å komme fram til en diagnose og et forslag til behandling.

Et typisk daglig trekk er at slike pasienter ikke liker å gå med pensko eller andre sko med stive hælkapper.

Utfra denne løperens beskrivelse høres det ut som det er en kombinasjon av mye fjelløping (oppover) og litt stive hælkapper som har utløst det hele.

Behandling

Dette kalles oftest for et «impingement syndrom» i hælen, med eller uten akillesseneskade. Slike plager er lite beskrevet i litteraturen.

MR og ultralyd gir vanligvis ikke tilleggsopplysninger. Røntgen kan si noe om hæltoppen, men ellers ikke noe om brusktilstanden, som er vesentlig. Derfor må diagnosen i hovedsak baseres på palpering, lokalisering og funksjonstesting.

I dette tilfelle er det forsøkt med eksentrisk trening og tåhev. Hvis det hadde vært symptomer fra senen ved hopping kunne det hatt noe for seg, men bare tøyning til nøytralstilling, dvs. rett stående stilling. Tøyning på skråbrett eller i trapp f.eks. vil i slike tilfeller forverre tilstanden.

Hvis tåhev ikke gir smerte, vil eksentrisk trening ikke ha noen mening. Da er det et mekanisk problem basert på bevegelsesutløste smerter (fraspark, tøyninger).

Er det skader i indre flate av akillessenen, kan det være aktuelt med operativ behandling. Senen må frigjøres fra alt som presser mot indre flate i frasparket, fettpute, hæltopp. Det kan også være at hæltopp-hjørnene gir press og smerter. De rammer ikke akillessenen. Senehinnen løsnes da samtidig som bløtdelsvevsfortykkelser fjernes.

Skader i indre flate kontraindiserer bruk av kortison da det kan øke skaden i senen.

Langvarige plager kan ende opp med operasjon. Det er viktig å ha en klar diagnose først, for det er hele ni forskjellige områder rundt baksiden av hælen som kan gi separate plager. I dette tilfelle ser det ut til å være en av de mer vanlige. Etter operasjoner tar det vanligvis tolv uker før løping kan starte, men sykling kan en komme i gang med vesentlig tidligere. De fleste er på bena etter et par dager til mer vanlig gange, men må bruke sko som tar hensyn til operasjonsområdet. Det er ofte det som tar mest tid. De konservative metodene er alt nevnt. Skovalg er her viktig.

Spør Kondis-ekspertene

Mange går rundt med spørsmål om trening, kosthold og skader enten de driver på med løping, langrenn, sykling eller multisport. Nå kan du få svar på det du lurer på ved å sende inn dine spørsmål til Kondis’ ekspertpanel.

Spør ekspertene ved å sende ditt spørsmål til Kondis.