Kondismedlem Sponset innhold

Er du tørst? Drikk!

Er du tørst, så drikk. Er du ikke tørst, så la vær å drikke. Resten er detaljer. Så enkelt er det når det gjelder hvor mye og hvor ofte du skal drikke. Både når det gjelder vanlig trening og i sesongens viktigste konkurranse. For de av dere som ønsker å kjenne detaljene eller bare ønsker utfyllende retningslinjer for akkurat ditt eget væskeinntak, så finner du det du trenger å vite i denne artikkelen.

Av Lars-Petter Granan

En gang var mennesket en jeger som jaktet under den stekende solen på Afrikas tørre savanne. Under slike forhold utviklet mennesket en biologisk fordelaktig tilpasning for å tåle langvarig aktivitet i varmen. Disse fysiologiske tilpasningene må ha inkludert evnen til kraftig svetting for å opprettholde en lav kroppstemperatur mens man løp/jaktet i 4-6 timer i den tørre varmen – i tillegg til et fravær av uheldige konsekvenser som følge av mild til moderat væskemangel.

Den direkte tolkningen av denne erkjennelsen har vært grunnlaget for det ene ytterpunktet i den langvarige debatten om væskeinntak. Fra 1960 og frem til i dag har strategiene for væskeinntak svingt mellom ytterpunktene ”intet væskeinntak overhodet” til ”drikk så mye som kroppen tolererer”.  

Selv i dag er det stor uenighet mellom faggruppene, og de kan stort sett deles i to (”drikk så mye kroppen tolererer” og ”drikk etter tørstefølelsen”). Den ene gruppen har flere innflytelsesrike organisasjoner som er sterkt koblet til den økonomisk fordelaktige sportsdrikkeindustrien. I væskeinntak så er det en betydelig forskjell mellom disse to regimene siden det å la tørsten styre væskeinntaket, resulterer i et væskeinntak som kun tilsvarer 30-50 % av det væskevolumet som inntas når man skal drikke så mye som kroppen tolererer.

I denne artikkelen presenterer jeg min egen vurdering av fagfeltet, etter å ha satt meg grundig inn i det, fremfor å henge ut eller henge meg på andre organisasjoner. Derfor vil jeg i denne artikkelen starte med en kort oppsummering av det jeg deretter skal beskrive grundigere: Mennesket er skapt slik at det kun trenger å drikke nok for å opprettholde plasmaosmolaliteten (for alle praktiske formål så vil dette være ensbetydende med evnen til å vedlikeholde konsentrasjonen av natrium i blodet innenfor gitte grenseverdier), ikke nødvendigvis kroppsvekten, både ved hvile og aktivitet.
Å drikke for å vedlikeholde kroppsvekten kan negativt innvirke på prestasjonen gjennom å indusere en relativ, og helt unødvendig, vektøkning, samt å øke risikoen for treningsassosiert hyponatremi (EAH, exercise-associated hyponatraemia; hyponatremi = for lite natrium) hos ”trege” maratonløpere. Denne overhydreringsstrategien som promoteres av mange, kan være direkte farlig, og i ytterste konsekvens kan den lede til døden. De fem siste årene er det dokumentert minst fem dødsfall hos løpere grunnet EAH i USA og Storbritannia.


Hva er EAH?
EAH er tilstedeværelsen av hyponatremi under eller inntil 24 timer etter langvarig fysisk aktivitet og defineres som blodkonsentrasjonen av natrium under referanseverdien for normalbefolkningen. Tidlige tegn og symptomer på EAH kan være oppblåst mage/mageubehag, hevelser, kvalme, oppkast og hodepine. Med andre ord veldig uspesifikke signaler som også ses ved langvarig fysisk aktivitet uten tilstedeværelse av EAH. Etter hvert som tilstandens alvorlighetsgrad utvikler seg, vil andre symptomer ofte melde seg, for eksempel kan hjernen svelle, noe som vil kunne gi endret mental status med blant annet forvirring, desorientering, sinne og delirium. Andre symptomer er krampeanfall (også epileptiske anfall), pusteproblemer grunnet væske i lungene, redusert bevissthet/årvåkenhet, koma og død. Tilstanden av ethvert av disse symptomene er en indikasjon for umiddelbar undersøkelse av blodets natriumkonsentrasjon.


Mekanismene bak EAH
Siden de første rapportene om effekten av en negativ væskebalanses effekt på fysisk prestasjon kom på 1930- og 1940-tallet, har forskere prøvd å finne den perfekte strategi for optimal erstatning av elektrolytter (salter) og vann som tapes gjennom svetten. Fra disse undersøkelsene har dehydrering, definert som tap av vann fra kroppen, vært ansett som den største trusselen for trening i varmen. Det er videre antatt at kroppens fysiologiske tørsterespons ikke er adekvat indikator for kroppens væskebehov hos fysisk aktive personer. Derfor vil utøvere som drikker i henhold til tørsten tape vekt og dermed bli dehydrerte. Noe som igjen vil kunne utsette dem for flere farer, som for eksempel heteslag.
Men det er nå en økende mengde forskning som antyder at kroppen ikke regulerer kroppsvekten under aktivitet, men heller aktiverer mekanismer for å kontrollere økningen i plasmaosmolaliteten som kommer som en følge av det hypotone svettetapet (dvs. at svetten inneholder lavere saltkonsentrasjoner enn blodet). Væske- og natriumbalansen opprettholdes under aktivitet ved fortløpende justering av plasmaosmolaliteten. Allerede når plasmaosmolaliteten bare har steget med 1-2 %, så starter hypofysen i hjernen utskilling av hormonet ADH (antidiuretisk hormon), dette for å forhindre dehydrering ved å redusere mengden vann som skilles ut gjennom nyrene (til urin).

Når dette ikke lenger er en tilstrekkelig mekanisme så aktiveres tørstefølelsen for å erstatte det væsketapet som fortsatt er igjen slik at balansen av natrium og væske ikke forrykkes. Denne mekanismen som alltid har vært ansett for å være tilstrekkelig ved hvile, har i en årrekke vært offer for en feilaktig beskyldning om å være utilstrekkelig ved aktivitet.
EAH er hovedsakelig en fortynningshyponatremi som følge av en relativ økning av den totale mengden vann i kroppen i forhold til blodkonsentrasjonen av natrium. Hovedårsaken er et overdrevent inntak av væske i form av vann eller sportsdrikke i forhold til kroppens væsketap, hvor omtrent 90 % av tapet utelukkende skyldes svette. I de fleste vitenskapelig dokumenterte tilfeller av EAH så er det faktisk snakk om en vektøkning, noe som klart indikerer et meget stort væskeinntak.
Selv om ren vannforgiftning kan være årsaken til EAH, har det nå vist seg at utskillingen av ADH vil forverre tilstanden i de fleste tilfeller. Denne innvirkningen av ADH vil gi seg utslag i redusert maksimal utskillingskapasitet i nyrene, og selv ved så lave væskeinntak som 0,8-1,0 liter per time kan det medføre væskeretensjon (tilbakeholdelse av væske i kroppen) og være potensielt veldig uheldig med tanke på utvikling av EAH. For å gjøre det hele enda mer utfordrende så er det en rekke faktorer som vil stimulere til økt utskilling av ADH, og dermed økt væskeretensjon. Blant disse er kvalme/oppkast, hypoglykemi (lavt blodsukker), hypotensjon (lavt blodtrykk) og hypovolemi (for lavt sirkulerende blodvolum) som alle kan forverre væskeretensjonen når som helst i forløpet av langvarig aktivitet.

Overdrevent fall av blodkonsentrasjonen av natrium har aldri blitt dokumentert å være en årsak til utviklingen av EAH. Salttapet er faktisk ikke høyere hos personer som utvikler EAH enn de som ikke gjør det. Dog må det nevnes at det eksisterer flere mekanismer hvor natriumtap kan medvirke til en forverring av situasjonen. I henhold til matematiske og teoretiske modeller så ville man forvente at EAH kunne utvikles som følge av økende saltmangel i forbindelse med ultra-konkurranser, men så langt har man verken klart vitenskapelig å dokumentere dette i laboratoriestudier eller feltstudier. Derfor trengs det ytterligere forskning på dette feltet for å kartlegge rollen natriumtap har i utviklingen av EAH, spesielt hos dem med en reduksjon i kroppsvekten på mer enn 3 % eller vedvarende svært kraftig svette, i varmt klima hvor aktiviteten varer i mer enn 12 timer. Mens det kan synes som om i et mer normaltemperert klima tåler kroppen fint vekttap opp til 4 % i konkurranser med en varighet opp til 38 timer. Denne 4 %-grensen er også viktig med tanke på å forhindre fall i prestasjonen og andre fysiologiske problemstillinger.


Hvorfor er svetten så viktig?
Ved fysisk aktivitet som gjennomføres med en intensitet tilsvarende 50 % av VO2max eller høyere så endres de fysiologiske forholdene i kroppen. Frem til denne belastningsgrensen er det svetten som er viktigst for temperaturreguleringen og nyrene som er viktigst for væske- og saltbalansen. Men når denne belastningsgrensen er overskredet, er det svetten som er hovedkilden for væske- og salttapet. Hele 92 % av all væske og 87 % av all natrium som tapes ved trening, tapes gjennom svetten.


Risikofaktorer
Tilstedeværelse av risikofaktorer indikerer en sammenheng med høyere andel av EAH, men sier ingenting om en eventuell årsakssammenheng. Det er sannsynlig at disse risikofaktorene interagerer med hverandre, og i noen sammenhenger trenger de heller ikke å være en direkte risiko for utvikling av EAH. Dokumenterte risikofaktorer kan deles i to grupper:
  • Personavhengige
    • Overdrevet væskeinntak
    • Vektøkning ved trening/konkurranse
    • Lav kroppsvekt
    • Kvinne
    • Lav hastighet
    • Liten konkurranseerfaring
    • Betennelsesdempende medikamenter

  • Situasjonsavhengige
    • Stor tilgjengelighet av drikke
    • Mer enn 4 timers varighet av trening/konkurranse
    • Uvanlig varme omgivelser
    • Ekstrem kulde

I tillegg er det flere medisinske tilstander som kan gi økt risiko for hyponatremi i den generelle befolkningen og dermed også være en faktor i utviklingen av EAH. Dette inkluderer også enkelte medikamenter, blant disse en gruppe antidepressiva og enkelte vanndrivende medikamenter.


Forebygging
EAH er primært forårsaket av overdrevent væskeinntak i forhold til væsketap fra svette og urin. Som en logisk følge av dette bør alle som driver utholdenhetsaktiviteter, og spesielt dem med økt risiko for å utvikle EAH, unngå for høyt inntak av væske før, under og etter trening og konkurranse. Generelle retningslinjer er derfor verken mulig eller forsvarlig på grunn av den store variasjonen i svetterater og nyrenes kapasitet for væskeutskilling i forbindelse med aktivitet, både mellom individer og hos det enkelte individ. De tre viktigste faktorene som styrer væsketapet under aktivitet er kroppsvekten, løpshastigheten (pga påvirkningen av forbrenningen) og den omgivende temperaturen. Når det gjelder temperatur er det også viktig å huske på at den kan variere betydelig også fra start til mål under en enkelt konkurranse, og dermed vil også behovet for væske variere ytterligere underveis i løpet.

Det viktigste middelet for å forebygge EAH er å unngå overflødig væskeretensjon, som kommer til uttrykk gjennom vektøkning under eller etter aktiviteten. Det er viktig å være klar over at bare det å opprettholde vekten har blitt assosiert med utvikling av EAH. Derfor bør målsetningen være å forvente et vekttap på inntil 2 % av kroppsvekten og aldri gå opp i vekt ved aktivitet.

Det er flere måter å redusere risikoen for overflødig væskeretensjon. Den enkle er å drikke i henhold til tørsten. Den omstendelige er å overvåke kroppsvekten for å unngå vektøkning ved trening og konkurranser. Profesjonelle utøvere kan derfor få en god pekepinn på væskebehovet i ulike konkurranser som foregår i ulike klimaer ved å veie seg før og etter trening og konkurranser i forbindelse med mange ulike ”vær”. Som tidligere nevnt vil ADH også kunne virke inn slik at om denne ikke er tilstrekkelig undertrykt kunne gi vektøkning i en konkurranse som foregår under identiske omstendigheter som en tidligere konkurranse hvor det samme drikkeregimet var optimalt.

Inntak av elektrolyttholdige sportsdrikker vil ikke forhindre utviklingen av EAH hos personer som drikker for mye. Dette skyldes to forhold:
  • Alle sportsdrikker har lavere konsentrasjon enn blodet hva gjelder natriumkonsentrasjon, og vil derfor forårsake uttynning av blodets natriumkonsentrasjon hvis overflødig væske holdes tilbake i kroppen ved aktivitet.
  • Hos personer hvor ADH-utskillingen er forstyrret vil til og med tilførsel av væsker med tilsvarende natriumkonsentrasjon som blodet, hos personer som har opprettholdt eller økt kroppens væskevolum gjennom væskeinntak, medføre at inntaket av natrium utskilles i urinen fremfor å holdes tilbake i kroppen

Salttilskudd?
Det å innta ekstra salt underveis (eventuelt i forkant av konkurranser), for eksempel gjennom ekstra salttabletter, har ikke vist dokumentert nytte. I verste fall kan dette være det som får saltbalansen til å tippe. Da ekstra saltinntak medfører økt væskeinntak, men ikke en tilsvarende økning av konsentrasjonen av natrium i blodet. Forenklet kan man si at dette skyldes at saltet skilles ut av kroppen mens vannet blir værende. Dermed øker man saltunderskuddet ytterligere. Denne forskningen er også gjort på ultrautøvere, så det er ingen grunn til å innta ekstra salt på denne måten for selv de av dere som er fysisk aktive over veldig lang tid. Den logikken som ligger bak argumentet for at ekstra salttilskudd er nødvendig, baserer seg i hovedsak på at saltraten i svette er konstant. Men saltsvetteandelen har nylig blitt dokumentert å korrelere (samvariere) både med endringer i saltkonsentrasjonen i blod og urin.

Men det ekstra saltinntaket medfører også en del andre negative momenter. Både hjerte, lunge og kroppens temperaturregulering påvirkes negativt, noe som ofte resulterer i forringet prestasjon. I tillegg er det vanlig med økte problemer i form av ubehag fra mage og tarmkanalen.
Hva om vi snur problemstillingen på hodet. Trenger vi å innta natrium i det hele tatt i forbindelse med trening? Nei! All natrium du inntar i forbindelse med trening skilles ut i urinen i løpet av de neste 24 timene. Dette fordi vi er i en positiv natriumbalanse i utgangspunktet og ekstra tilskudd er overflødig og derfor skilles ut fremfor å suges opp.


Eldre
Det er en velkjent sak at etter hvert som man blir eldre så svekkes evnen til å føle tørste. Nå tyder forskningen på at det faktisk ikke er evnen til å kjenne tørste som hemmes: detaljene i fysiologien skal jeg ikke komme inn på her (det er ikke en svekket evne, men heller en forsinket fysiologisk respons!), men det positive er at også de over 65 år kan følge den samme regelen som alle andre, drikk når du er tørst.


Ekstrem varme
Det finnes noen studier som antyder at ved ekstrem varme må vi justere denne enkle regelen helt initialt. Disse studiene er gjort i omgivelser med en temperatur i området 38-46°C, med andre ord i betydelig varmere omgivelser enn de fleste av oss trener og konkurrerer. Her fant man at de første dagene så måtte man erstatte væske i henhold til vekttapet og ikke tørsten. Men allerede etter 4 dager med akklimatisering så var kroppen igjen klar for å følge tørsten. Med andre ord så skal dette aldri være et problem i konkurransesammenheng i og med at det er forbundet med stor helserisiko å konkurrere i slike omgivelser uten forutgående akklimatisering til varmen.


Ikke glem glukosen!
Glukose er viktig. Ved aktiviteter som varer utover ca. 60 minutter er det hensiktsmessig å innta sukker (etter samme prinsipper som for væske generelt) fremfor bare rent vann eller ingenting. Glukose virker direkte på hjernen, via en refleksmekanisme i munnhulen, og indikerer dermed at hjelp er underveis. Dermed føles belastningen umiddelbart mindre. Etter 2-3 timers aktivitet er det også en økende risiko for hypoglykemi (for lavt blodsukker). Høyst sannsynlig er glukose viktigere enn vann i forbindelse med ultradistanser.


Etter konkurransen
Det er en kjensgjerning at til tross for alle kroppens fine kompenseringsmekanismer underveis i trening og konkurranser, så kommer det en tid etterpå hvor kroppen faktisk har et behov for å erstatte det forutgående salttapet. Kroppens salthunger (dette er faktisk et reelt fysiologisk fenomen som vi deler med en rekke dyr) som et uttrykk for å være i saltunderskudd er noe som utsettes til etter kroppen har fått justert plasmaosmolaliteten tilbake til sitt foretrukne nivå gjennom inntak av rent vann. Når kroppen har fått i seg tilstrekkelig væske til å fortynne natriumkonsentrasjonen til normalverdier, vil salthungeren komme. Gjennom disse fascinerende mekanismene vil kroppen gradvis normalisere sine ”saltverdier” i løpet av 24 timer. Med andre ord vil kroppen styre ditt behov for næringsinntak etter et situasjonstilpasset smak og behag, bokstavelig talt. Så når du etter aktivitet har lyst på saltholdig mat, så er dette uttrykk for et reelt behov. Det er fortsatt mange mer eller mindre hensiktsmessige typer saltholdig mat å velge mellom, men det er en annen diskusjon.


Maratongalskap
I Kondis nummer 6 - 2010 stod det en artikkel av Balder C. Hasvoll som nok var en tankevekker for mange. En vanlig og fornuftig mann, godt forberedt, løper et fornuftig disponert maraton, alt virker greit, og så plutselig blir han fullstendig gal. Skremmende. Kan det skje med meg også? Ja, definitivt. Etter å ha lest denne artikkelen håper jeg du også skjønner hvorfor. Nå skal man alltid vokte seg vel for å være bastant i etterpåklokskapens lys eller diagnostisere pasienter man ikke selv har undersøkt. Men det er sannsynlig at Hasvoll hadde en meget ubehagelig erfaring med EAH. Slik jeg tolker historien (Hasvoll har selv gitt meg ytterligere opplysninger, samt gitt tillatelse til å bruke hans historie og navn) kan det synes som om grunnlaget for problemet ble lagt allerede før start. På løpsdagen hadde han inntatt ”en del ekstra drikke” før løpet startet. I tillegg glemmer han å drikke på første drikkestasjon, noe som sannsynliggjør at han ikke var tørst, men mentalt innstilt på å drikke ved enhver anledning. Et eksempel på retningslinjen ”drikk så mye kroppen tolererer”. Hasvoll sin historie tjener som et godt eksempel på hvor forferdelig galt det kan gå når man ikke lytter til kroppens utmerkede og finjusterte biologiske system.


Praktiske anbefalinger
  • Drikk i henhold til tørsten.
  • En væskekalkulator kan være hensiktsmessig for å gi et tallmessig anslag over hvor mye væske du vil trenge å erstatte under trening og i konkurranse.
  • Det kan være hensiktsmessig å få en forståelse av væskebehovet sett i lys av en væskekalkulator, men alltid adlyde de fysiologiske signalene for økt væskeinntak (tørste) og redusert væskeinntak (økt vannlating, følelsen av oppblåst mage, vektøkning) mens man løper.
  • Vann, natrium (salt) og glukose (sukker) i form av drikke eller mat bør være fritt tilgjengelig på drikkestasjoner som finnes minst hver 1,6 km og maksimalt hver 5 km. Type og mengde mat og drikke styres av den individuelle lyst og toleranse.
  • Trening og konkurrering i ekstrem varme (>38 °C) kan medføre behov for å drikke mer enn tørsten tilsier de første dagene av akklimatiseringen. Mens trening i kalde omgivelser (<5 °C) eller høy alder (>65 år) endrer automatisk de fysiologiske parametre for initiering av tørstefølelse i henhold til det enkelte individs behov.
  • Sportsdrikke hjelper på prestasjonen i konkurranser som varer mer enn 60 minutter sammenlignet med inntak av rent vann eller ingen drikke.

Bli Kondismedlem! Les alle artikler i 9 kondisjonerte blader hvert år
KONDISbladet nr.1
KONDIS-Årgang 2011
KONDISarkivet  (se oversikt over alt Kondis-innhold siden 1999, og les mange smakebiter)